Manuel Bader

Versicherungsrecht

Streitpunkt Krankentaggelder

Wenn man wegen Krankheit, Mutterschaft oder Unfall teilweise oder voll arbeitsunfähig ist, deckt die Krankentaggeldversicherung das Risiko eines vorübergehenden Lohnausfalls. Was ist zu tun, wenn die Versicherung die Leistungen zu früh einstellt?

28.12.2023 Manuel Bader

Angestellte haben bei Unfall oder Krankheit Anspruch auf eine Lohnfortzahlung, sofern das Arbeitsverhältnis länger als 3 Monate dauerte oder für mehr als 3 Monate eingegangen wurde. Im ersten Jahr gilt eine Lohnfortzahlungspflicht von 3 Wochen, danach je nach bisheriger Dauer des Arbeitsverhältnisses (z.B. nach der Zürcher-Skala immer das aktuelle Dienstjahr + 6, d.h. im 2. Jahr sind es 8 Wochen und im 3. Jahr 9 Wochen).  Dies sind die Regeln, wenn keine Krankentaggeldversicherung gilt.

Welche Leistungen sind bei einer Krankentaggeldversicherung versichert?

Arbeitgeber können für Arbeitnehmer eine Krankentaggeldversicherung abschliessen. Sind 80% des Lohnes für 730 Tage versichert, gilt dies als gleichwertige Lösung für die gesetzliche Lohnfortzahlungspflicht. Die meisten KMUs haben eine VVG-Krankentaggeldversicherung mit Deckung von 80% des Erwerbsausfalls, einer Wartefrist von 30 Tagen und einer Leistungsdauer von 720 Tage. Die Prämien dürfen zur Hälfte auf die Angestellten überwälzt werden, womit die Versicherten oft ebenfalls zur Finanzierung dieser Lösung beitragen. Werden Leistungen zu früh eingestellt, fragt sich, ob die geforderte Gleichwertigkeit der Lösung noch gegeben ist oder ob die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers wiederauflebt.

Darf die Krankentaggeldversicherung die Leistungen ablehnen, obwohl ich noch krank bin?

Bei länger dauernden Krankheitsfällen werden die Versicherten regelmässig zu Gutachtern geschickt, um die Arbeitsunfähigkeit zu überprüfen. Die Gutachter gehen dabei regelmässig von zu positiven Einschätzungen und Prognosen aus oder finden keine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit. Dies kann dazu führen, dass die Taggeldleistungen zu früh einstgestellt werden. Dies birgt eine hohe Gefahr für die Betroffenen, weil die Abklärungen der Invalidenversicherung (IV) und Pensionskasse (PK) meist länger dauern und die versicherte Person plötzlich ohne Lohnersatz zurückbleibt.

Was ist zu tun, wenn die Krankentaggelder nicht mehr ausbezahlt werden?

Werden die Leistungen zu früh eingestellt, sollte der Fall von einem Anwalt beurteilt werden. Für die Beurteilung kann es zudem notwendig sein, eigene medizinische Einschätzungen einzuholen, um die Beurteilung der Versicherungsärzte zu überprüfen.

Bei Fehlern wird zuerst eine aussergerichtliche Lösung mit der Versicherung gesucht. Falls keine Lösung gefunden wird, muss jedoch Klage erhoben werden. Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zuständig.

Weiter gilt es auch zu prüfen, ob ein Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen besteht. Namentlich Leistungen der Invalidenversicherung, Unfallversicherung, Krankenzusatzversicherung, Haftpflichtversicherung, Rechtsschutzversicherung, Lebensversicherung etc.

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